Образец формы АКТА о неисполнении трудовых обязанностей

Опубликовано автором

АКТ

о неисполнении трудовых обязанностей

 

г. ________________                                                                                                     «___» ___________ 20__ г.

 

     Мною, ___________________________________________________________________________________

                                                      /указать сведения о лице, составившем акт: должность, подразделение/

____________________________________________________________________________________________

                                                                      /наименование организации, ф. и. о./

составлен акт в том, что работник подразделения _______________________________________________

должность ___________________________________________________________________________________

ф. и. о. ______________________________________________________________________________________________

«___» __________ 200 __ года в ____ час. ____ мин. (в период с _______ до _______) находясь на работе (на своем рабочем месте) не выполнял свои должностные (трудовые) обязанности, занимаясь при этом: _________________________________

                                                                                                                         /указать чем именно занимался работник/

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

     Факт неисполнения работником  трудовых обязанностей в вышеуказанное время подтверждают следующие лица (очевидцы):

_________________________________________________________________________________________________

                       /указать ф. и. о., место работы с занимаемой должностью либо адрес очевидцев/

_________________________________________________________________________________________________

     Неисполнение трудовых обязанностей работник мотивирует (обосновывает) следующими причинами:

_________________________________________________________________________________________________

                                                /указать причины невыполнения работы со слов работника/

_________________________________________________________________________________________________

     Подписи:                лица, составившего акт, ______________________________________________________

                                     очевидцев _____________________________________________________________________

     (Заполняется работником): с актом _____________________________________________________________

                                                                                                                       /ознакомлен, согласен (не согласен)/

_________________________________________________________________________________________________

                             /если работник не согласен с актом, то указывает по какой причине/

_________________________________________________________________________________________________

_________________   _________________   ____________________________________________________________

                /дата/                                         /подпись/                                                               /ф. и. о./